社区医疗保险(也称为城镇居民基本医疗保险)的报销范围主要包括以下几个方面:
住院医疗费用
包括住院治疗的医疗费用,分为一级、二级和三级医院,不同级别的医院报销比例有所不同。
急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用也予以报销。
门诊医疗费用
门诊特殊病种(如恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药)和慢性病的医疗费用可以报销。
门诊治疗特殊病种的费用,统筹基金支付50%,个人负担50%。
门诊治疗慢性病的费用,一个年度内累计超过350元的部分,统筹金按照50%的标准支付,最高支付限额为2000元。
大额医疗费用
城镇居民年度累计最高支付限额为城镇非从业居民3.5万元,少年儿童4万元。
超过最高支付限额以上的医疗费用,可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险等方式解决。
异地医疗费用
参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用,纳入医保基金支付范围。
起付标准
社区卫生服务机构起付标准为250元;一级医院350元;二级医院500元;三级医院700元。
报销比例
社区卫生服务机构:统筹基金支付70%,个人承担30%;一级医院:统筹基金支付60%,个人承担40%;二级医院:统筹基金支付50%,个人承担50%;三级医院:统筹基金支付40%,个人承担60%。
不予报销的费用
未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用。
自杀、自残(精神病除外)、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的医疗费用。
交通事故、意外伤害、医疗事故等医疗费用。
因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的医疗费用。
属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的医疗费用。
国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
综上所述,社区医疗保险的报销范围涵盖了住院、门诊、异地就医等多种情况,并设有起付标准和不同的报销比例。为了确保顺利报销,建议参保居民在选择医院、就诊和报销时,严格按照相关规定办理,并妥善保存相关证明材料。